Mẫu số: 01-TBH (Ban hành kèm theo Quyết định số 1333/QĐ-BHXH ngày 21 tháng 02 năm 2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Mẫu số: 01-TBH |
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
|
Số sổ: |
|
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
- Họ và tên: ____________________________________________ Nam £ Nữ £
- Ngày tháng năm sinh: ____/___/_____, Dân tộc: ____________ , Quốc tịch:_________________
- Nguyên quán: ___________________________________________________________________
- Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú): ____________________________________________
- Chứng minh thư số: _______________ nơi cấp: ____________ ngày cấp:__________________ ____/____/________
- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):_______________________________________________________
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:________________________________________________
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
|
+ Người có công: |
Loại A: |
|
|
|
Loại B: |
|
|
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III: |
|
|
* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
|
Từ tháng/ năm |
Đến tháng/ năm |
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) |
Tiền lương, tiền công |
Phụ cấp |
Ghi chú |
|||
|
Chức vụ |
TN VK |
TN nghề |
Khác |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. THÂN NHÂN
|
Số TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Quan hệ |
Nghề nghiệp |
Thu nhập |
Nơi cư trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
………, ngày ….. tháng …… năm 20 |
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức …………………………………………………………………………………
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà) …………………………………………………..
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
|
|
………, ngày ….. tháng …… năm 20 |
D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
Bảo hiểm xã hội ………….……………………….. sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Ông (Bà) ……………………………………… Xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
|
Cán bộ thẩm định |
……, ngày ….. tháng …… năm 20..... |
Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản gửi người sử dụng lao động.
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
