(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
PHỤ LỤC 1
MẪU HỒ SƠ ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI
VÀ SỔ ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI
(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011
của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
A. Mẫu Đơn đăng ký chủ nguồn thải CTNH
***
|
...........(1)........... --------------------
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------ (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... |
ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI
(cấp lần đầu/cấp lại)
Kính gửi: ................(2)....................
1. Phần khai chung về chủ nguồn thải CTNH:
1.1. Tên:
Địa chỉ văn phòng/trụ sở chính:
Điện thoại: Fax: E-mail:
Tài khoản số: tại:
Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp:
Giấy đăng ký kinh doanh số: ngày cấp: nơi cấp:
Mã số QLCTNH (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký chủ nguồn thải):
Tên người liên hệ (trong quá trình tiến hành thủ tục):
1.2. Cơ sở phát sinh CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):
Tên (nếu có):
Địa chỉ:
Loại hình (ngành nghề) hoạt động#:
Điện thoại Fax: E-mail:
Giấy đăng ký kinh doanh (nếu có) số: ngày cấp: nơi cấp:
2. Dữ liệu về sản xuất:
(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
2.1. Danh sách nguyên liệu thô/hoá chất:
|
TT |
Nguyên liệu thô/hoá chất |
Số lượng trung bình (kg/năm) |
|
|
|
|
2.2. Danh sách sản phẩm:
|
TT |
Tên sản phẩm |
Sản lượng trung bình (kg/năm) |
|
|
|
|
3. Dữ liệu về chất thải:
(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
3.1. Danh sách CTNH phát sinh thường xuyên:
|
TT |
Tên chất thải |
Trạng thái tồn tại
|
Số lượng trung bình (kg/năm) |
Mã CTNH |
|
|
|
(rắn/lỏng/bùn) |
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
3.2. Danh sách chất thải thông thường phát sinh thường xuyên:
|
TT |
Tên chất thải |
Trạng thái tồn tại
|
Số lượng trung bình (kg/năm) |
|
|
|
(rắn/lỏng/bùn) |
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
3.3. Danh sách CTNH tồn lưu (nếu có):
|
TT |
Tên chất thải |
Trạng thái tồn tại
|
Số lượng (kg) |
Mã CTNH |
Thời điểm bắt đầu tồn lưu |
|
|
|
(rắn/lỏng/bùn) |
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
4. Danh sách CTNH đăng ký tự xử lý CTNH tại cơ sở (nếu có):
(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
|
TT |
Tên chất thải |
Trạng thái
|
Số lượng (kg/năm) |
Mã CTNH |
Phương án xử lý |
Mức độ xử lý |
|
|
|
(rắn/lỏng/bùn) |
|
|
|
(tương đương tiêu chuẩn, quy chuẩn nào) |
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
5. Mục lục Bộ hồ sơ đăng ký:
-
-
-
Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Sở cấp (hoặc cấp lại) Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH.
.............(3)............
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên chủ nguồn thải CTNH;
(2) CQQLCNT nơi đăng ký chủ nguồn thải CTNH;
(3) Người có thẩm quyền ký của chủ nguồn thải CTNH.
# Loại hình (ngành nghề) hoạt động được phân loại như sau:
- Chế biến thực phẩm
- Cơ khí
- Dầu khí
- Dược
- Điện
- Điện tử
- Hoá chất
- Khoáng sản
- Luyện kim
- Nông nghiệp
- Quản lý, xử lý nước, nước thải, chất thải
- Sản xuất hàng tiêu dùng
- Sản xuất vật liệu cơ bản (cao su, nhựa, thuỷ tinh…)
- Sản xuất vật liệu xây dựng
- Xây dựng (bao gồm cả phá dỡ công trình)
- Y tế và thú y
- Ngành/hoạt động khác (ghi chú rõ)
B. Bộ hồ sơ đăng ký chủ nguồn thải CTNH
Bộ hồ sơ đăng ký (cấp lần đầu hoặc cấp lại Sổ đăng ký) chủ nguồn thải CTNH được đóng quyển bao gồm Đơn đăng ký kèm theo các hồ sơ, giấy tờ sau:
- Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Quyết định thành lập cơ sở, Giấy chứng nhận đầu tư hoặc các giấy tờ tương đương;
- Bản sao Quyết định phê duyệt báo cáo ĐTM, Giấy xác nhận đăng ký Bản cam kết BVMT hay Phiếu xác nhận Bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường, Quyết định phê duyệt hoặc Giấy xác nhận Đề án BVMT hoặc bất kỳ giấy tờ về môi trường nào khác của cơ quan có thẩm quyền (nếu có);
- Bản sao kết quả phân tích để chứng minh các chất thải thuộc loại * phát sinh tại cơ sở (trừ các mã từ 19 12 01 đến 19 12 04) không vượt ngưỡng CTNH theo quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 07:2009/BTNMT để đăng ký là các chất thải thông thường tại Điểm 3.2 của Đơn (nếu không tiến hành lấy mẫu phân tích thì phải đăng ký là CTNH);
- Bản sao báo cáo ĐTM và Giấy xác nhận về việc thực hiện báo cáo ĐTM và yêu cầu của Quyết định phê duyệt, Bản cam kết BVMT hay Bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường hoặc Đề án BVMT và tất cả các hồ sơ, giấy tờ pháp lý về môi trường liên quan đến việc đầu tư các công trình bảo vệ môi trường phục vụ việc tự xử lý CTNH (chỉ áp dụng đối với trường hợp có công trình tự xử lý CTNH);
- Bản giải trình các điểm sửa đổi, bổ sung (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký).
Lưu ý: Ngoài ra, không phải nộp thêm bất kỳ một hồ sơ, giấy tờ nào khác (như Hợp đồng chuyển giao CTNH với chủ hành nghề QLCTNH).
C. Mẫu Sổ đăng ký Chủ nguồn thải CTNH
SỔ ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI Mã số QLCTNH: ........................
I. Thông tin chung về chủ nguồn thải CTNH: Tên: Địa chỉ văn phòng/trụ sở chính: Điện thoại: Fax: E-mail: Tài khoản số: tại: Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp: Giấy đăng ký kinh doanh số: ngày cấp: nơi cấp:
II. Nội dung đăng ký: Chủ nguồn thải CTNH đã đăng ký (các) cơ sở phát sinh CTNH kèm theo danh sách CTNH và chất thải thông thường theo Phụ lục kèm theo.
III. Trách nhiệm của chủ nguồn thải: 1. Tuân thủ các quy định tại Luật Bảo vệ môi trường và các văn bản quy phạm pháp luật về môi trường có liên quan. 2. Thực hiện đúng trách nhiệm quy định tại Điều 25 Thông tư 3. (Các trách nhiệm khác..., ví dụ các trách nhiệm đối với việc tự xử lý CTNH…)
IV. Điều khoản thi hành: Sổ đăng ký này có giá trị sử dụng cho đến khi cấp lại hoặc chấm dứt hoạt động (và thay thế Sổ đăng ký có mã số QLCTNH :....... cấp lần ... ngày ... / ... / ...... (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký)).
|
...(1)... ...(2)...
|
PHỤ LỤC (Kèm theo Sổ đăng ký chủ nguồn thải có mã số QLCTNH...... 1. Cơ sở phát sinh CTNH (Trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở): Tên (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Giấy đăng ký kinh doanh (nếu có) số: ngày cấp: nơi cấp:
2. Danh sách chất thải nguy hại đã đăng ký phát sinh thường xuyên: (Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
3. Danh sách chất thải thông thường đã đăng ký phát sinh thường xuyên: (Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
4. Danh sách CTNH đã đăng ký tự xử lý CTNH tại cơ sở (nếu có): (Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
5. Hồ sơ kèm theo Sổ đăng ký: Bộ hồ sơ đăng ký (với dòng chữ sau trên bìa: “Kèm theo Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH có Mã số QLCTNH: ... do ... cấp lần … ngày ... tháng ... năm ...”) được (tên CQQLCNT) đóng dấu xác nhận trên trang bìa và dấu giáp lai là bộ phận không tách rời kèm theo Sổ đăng ký này.
Ghi chú: Trên đầu (header) các trang của Sổ đăng ký (trừ trang đầu) cần ghi: (1) Mã số QLCTNH (ngày/tháng/năm cấp Sổ), ví dụ: 01.000001.T (01/6/2011) và đóng dấu treo của CQQLCNT lên vị trí này (2) Số trang/tổng số trang, ví dụ : Trang 01/10
|
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
