Công ty Luật Khai Phong

MẪU TK/XC: TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 7747/QĐ/A18(P3) ngày 10/12/2007 về việc ban hành mẫu tờ khai đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

MẪU TK/XC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------   TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng, cỡ 4x6cm (1)

 

1. Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………………………………………… 2. Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ……. tháng …… năm …… Nơi sinh (tỉnh, TP) .....................................................

4. Giấy CMND số

Ngày cấp …/…./…… Nơi cấp (tỉnh,TP)…………..

5. Dân tộc …………………….. 6. Tôn giáo ……………………….. 7. Số điện thoại ......................

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) .............................................................................

............................................................................................................................................

9. Địa chỉ tạm trú (nếu có) .....................................................................................................

............................................................................................................................................

10. Nghề nghiệp ………………………. 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có) ................................

............................................................................................................................................

12. Cha: họ và tên ……………………………………………………. sinh ngày ……../……./……….

      Mẹ: họ và tên ………….…………………………………………. sinh ngày ……../……./……….

      Vợ/chồng: họ và tên ……….……………………………………. sinh ngày ……../……./……….

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số …………….. cấp ngày ……../……./……….

14. Nội dung đề nghị (2) ………………………………………………….. 15. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có): Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………….. Nam □ Nữ □ Sinh ngày ….. tháng …. năm ….. Nơi sinh (tỉnh, TP) ………………………… Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng, cỡ 3x4cm (1)

 

Xác nhận của Trưởng Công an xã/phường/thị trấn hoặc của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức được ủy thác(3) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Làm tại ………, ngày … tháng … năm … Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

< Lùi		Tiếp theo >