CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG VÀ CÁC CÔNG TRÌNH NGẦM[1]
(Căn cứ Điều.......... Quyết định........./2004/QĐ-UB ngày..../....../...... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ...........)
1. Các thông tin về công trình:
- Công trình:
- Địa điểm:
Số: Đường:
Phường: Quận:
(Nhằm thửa số: , tờ bản đồ thứ )
- Giấy phép xây dựng số: ............../GPXD ngày: của
- Quyết định phê duyệt thiết kế kỹ thuật (tổng dự toán) số:.............. ngày: của
2. Thành phần tham gia kiểm tra:
- Chủ đầu tư:
- Chủ dự án (nếu có):
- Đơn vị thiết kế:
- Đơn vị thi công:
Sơ đồ minh họa vị trí các hố móng
(Cần ghi rõ khoảng cách các hố móng so với lộ giới, hẻm giới và các công trình kế cận)
|
Ngày kiểm tra |
Nội dung kiểm tra |
Các tiêu chí kiểm tra theo họa đồ thiết kế được duyệt |
Đánh giá |
Phân tích sai lệch |
|
|
PHÙ HỢP |
Không phù hợp |
||||
|
Ngày kiểm tra Lần 1 ........... |
1/ Định vị móng |
Các vị trí móng |
|
|
|
|
Lộ giới (hẻm giới) |
|
|
|||
|
Khoảng lùi công trình so với lộ giới |
|
|
|||
|
Khoảng cách đến ranh đất, công trình kế cận |
|
|
|||
|
Ngày kiểm tra Lần 2 .......... |
2/ Cao độ nền 3/ Các công trình ngầm |
Cao độ nền |
|
|
|
|
Hầm tự hoại |
|
|
|||
|
Thoát nước |
|
|
|||
3. Kết luận và kiến nghị:
Kiểm tra lần 1:
Kiểm tra lần 2:
|
CHỦ ĐẦU TƯ |
Chủ dự án (nếu có) |
|
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THIẾT KẾ |
Đại diện đơn vị thi công |
[1] Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số ____/2004/QĐ-UB ngày __/____/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
